脳神経外科

TITLE : 　　　　　　　　　　　　　　脳神経外科　救急マニュアル

脳神経外科
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I.診察のポイント

1.頭部外傷

* 頭皮よりの出血は、浅側頭動脈、後耳介動脈の圧迫でコントロールできることが多いので結紮、止血で焦らないこと
* 酔っ払いに注意
* ＣＴ、レントゲンは必ずスケッチする
* 頚椎レ線も忘れずに
* 特に意識のない患者は頚椎外傷もあるとして扱う
* 首の固定
* 見落とされがちな頭頚部外傷
* 来院患者の意識レベルチェック（GCS）
* 局所脳神経徴候
* 瞳孔不同，対光反射，角膜反射，oculocephalic eye movement，
* カロリックテスト，12脳神経チェック
* 意識レベルは改善中か増悪中か
* 頭部レ線をとるときは、３方向（AP,lateral,Towne) を依頼すること

1. 急性頭部外傷の治療方針
* 意識障害，局所脳神経徴候;
* 無　→ 　帰宅可
* 無くても次の場合は紹介・線状骨折・頭蓋底骨折・激しい頭痛，眩暈
* CTにてPneumocephalus, SAH, Subdural effusion等
* 有　→　mass effect あれば手術目的にて紹介
* mass effectなくてもG.C.S 7以下も紹介　
* 頭部外傷の４０％に低酸素血症を合併することがある。
* その際は高濃度酸素を投与
* 頭蓋内圧亢進症状をみたら・挿管し過換気を行う。
* その際，PaCO2を下げすぎると脳血流を減少しすぎるので注意
* グリセオール点滴静注　1.5g/kg
* 慢性硬膜下血腫・後になって（３週～３カ月）悪化する可能性があることを説明する
* 特に，乳児や酒飲みの男性の外傷に注意
2. （参）頭蓋底骨折のサイン：

* バトルサイン（乳様突起の出血斑）・中頭蓋窩骨折
* 鼓膜内血腫　　　　　　　　　　　・中頭蓋窩骨折
* raccoon eyes（眼窩周囲血腫，いわゆるパンダ目）・篩骨洞天板骨折（疑）
* 経鼻胃管や経鼻挿管は禁忌
* 髄液鼻瘻/耳漏
3. Ｘ線：頭蓋内気腫，蝶形骨洞に液面形成

2.脳血管障害(CVA)

* よく遭遇する疾患－脳出血、脳梗塞、くも膜下出血、
* CVA患者での注意点－抗凝固剤使用の有無、
* （出血性CVAの場合、服用していればすぐ中止させる）
* 血圧（収縮期血圧＞180mmHg , ＜100mmHgの時、すぐにレジデントに相談）
* 急激に発症した頭痛は常に要注意

3.脳腫瘍

* 画像診断で明らかな脳腫瘍は、常に脳外科レジデントに連絡のこと

4.髄液シャント感染

* 小児のシャント手術患者では、
* シャント閉塞→シャント感染を疑う。
* シャント感染→シャント閉塞を疑う。
* むやみにシャントバルブを穿刺しないこと（感染させる危険性が高い）

5.痙攣

* 意識消失発作とともに、来院時完全に治まっていても、以前に専門医にて検査を受けていない場合には、必ず後日外来受診させること。

6.意識消失発作

7.その他よく遭遇する疾患

* 慢性硬膜下血腫
* 痙攣発作（術後、外傷性、初発）
* moyamoya病

II. 救急室での最低限の神経学的チェック

1. 意識レベル　　　　　　　　　　　　　　　
2. 瞳孔サイズ、瞳孔不同、眼位、対光反射、
3. 頭痛の増強や極度の頭痛
4. 片側の麻痺の出現/増強
5. 四肢運動、筋緊張
6. 深部腱反射
7. 知覚

付録

1.Glasgow Coma Scale (GCS)

開眼（E) 自発的に開眼する 4点

呼びかけにより開眼する 3

痛み刺激により開眼する 2

刺激にて全く開眼しない 1

最良言語反応（Ｖ）見当識あり 5

混乱した会話 4

混乱した言葉 3

理解不明の音声 2

全くなし 1

最良運動反応（Ｍ）命令に従う 6

疼痛部へ手をやる 5

逃避する 4

異常屈曲 3

異常伸展 2

刺激にて全く動かない 1

2.Japan Coma Scale (JCS)--III群３段階方式または・３方式　

　I.刺激しなくても覚醒している状態

１　大体声明だがいま一つはっきりしない (senselessness)
２　時、人、場所がわからない（見当識障害） (confusion)
３　自分の名前、生年月日が言えない (delirium)

　II.刺激すると覚醒する状態

10　普通の呼びかけで容易に開眼する（開眼不可能な場合、合目的運動、間違った発語）
20　大きな声または体をゆさぶることにより開眼（簡単な命令に応ずる）
30　痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すと、かろうじて開眼する

　
　III.刺激しても覚醒しない状態

100　痛み刺激に対して、払い除けるような動作をする (semicoma)
200　痛み刺激で少し手足を動かしたり、顔をしかめる (coma)
300　痛み刺激にまったく反応しない (deep coma)

　<R:不穏状態(Restlessness)、I:糞尿失禁(Incontinence)、A:無動性無言(Akinetic mutism)>

3.脳出血の神経学的およびCT分類（日本脳卒中の外科研究会分類）

a. Neurological grading for hypertensive intracerebral hemorrhage
　　(発作後２４時間以内の最悪時）

grade III-3方式意識レベル

I alertness or confusion ０or I

II somnolence II-1

III stupor II-2,3

IVa semicoma without herniation sign III-1

IVb semicoma with herniation sign III-2

V deep coma III-3

注： herniation sign:

一側または両側瞳孔散大（5mm以上）＋対光反射消失

一側または両側の除脳/除皮質硬直

b. CT classification (putaminal hemorrhage）

Type ＣＴ所見

I extra-capsular (localized to lentiform nucleus)

II Ca. (extended to anteior limb)

IIIa Cp. without V. (extended to posterior limb)

IIIb Cp. with V. (IIIa+massive ventricular hemorrhage)

IVa Ca+p without V (extended to ant & post limb)

IVb Ca+p with V (IIIa+massive ventricular hemorrhage)

V Th. (extended to thalamus or subthalamus)

Type	ＣＴ所見
I	extra-capsular (localized to lentiform nucleus)
II	Ca. (extended to anteior limb)
IIIa	Cp. without V. (extended to posterior limb)
IIIb	Cp. with V. (IIIa+massive ventricular hemorrhage)
IVa	Ca+p without V (extended to ant & post limb)
IVb	Ca+p with V (IIIa+massive ventricular hemorrhage)
V	Th. (extended to thalamus or subthalamus)

c. CT classification (thalamic hemorrhage)

Type CT所見

Ia localized in thalamus without vent. hemorrhage

Ib - with vent. hemorrahge

IIa extended to internal capsule without v. h.

IIb - with v.h.

IIIa extended to hypothalamus or midbrain

IIIc - with v.h.

Type	CT所見
Ia	localized in thalamus without vent. hemorrhage
Ib	- with vent. hemorrahge
IIa	extended to internal capsule without v. h.
IIb	- with v.h.
IIIa	extended to hypothalamus or midbrain
IIIc	- with v.h.

4.脳動脈瘤の重傷度判定基準（Hunt-Kosnik grading）

Grade 0 : 未破裂動脈瘤
Grade 1 : 無症状または軽い頭痛、項部硬直
Grade 1a : 固定した神経脱落症状、急性期の髄膜、脳症状なし
Grade 2 : 中等度から高度の頭痛、項部硬直。脳神経以外の脱落症状なし
Grade 3 : drowsiness, confusion または軽度の巣症状
Grade 4 :. stupor,　中等度以上の半身麻痺、初期除脳硬直、自律神経症状
Grade 5 : 深昏睡、除脳硬直、moribund state

重傷の全身合併症あれば、１段階重症レベルにする。

重症高血圧症、糖尿病、動脈硬化症、慢性肺疾患、高度の脳血管攣縮（血管撮影上）

5.Fisher CT classification of SAH

Group1 None.
(no subarachonid blood was detected)

Group2 Diffuse only.
(a braoad diffusion o subarachnid blood, but no clots and no　vertical layers of blood 1mm or more thick)

Group3 Cot or thick layer.
(either localized blood clots in the subarachnoid space or　vertica layers of blood 1mm or more in thickness )
(interhemispherirc fissure, insular cistern and ambient cistern)

Group4 Diffuse of none, with cerebral or ventricular blood.
(intracerebral and/or intraventrcular blood was present in the absence of significant amounts of suopratentorial sunarachnoid blood）

Group1	None. (no subarachonid blood was detected)
Group2	Diffuse only. (a braoad diffusion o subarachnid blood, but no clots and no　vertical layers of blood 1mm or more thick)
Group3	Cot or thick layer. (either localized blood clots in the subarachnoid space or　vertica layers of blood 1mm or more in thickness ) (interhemispherirc fissure, insular cistern and ambient cistern)
Group4	Diffuse of none, with cerebral or ventricular blood. (intracerebral and/or intraventrcular blood was present in the absence of significant amounts of suopratentorial sunarachnoid blood）

6.ADL評価

ADL I ほとんどが正常に回復したもの（社会復帰）

ADL II 日常生活はほとんど自力で可能（一部社会復帰可能）

ADL III 日常生活は可能だが、他人の助けを必要とする（社会復帰は困難）

ADL IV 寝たきり

ADL V 植物状態

死亡

開眼（E)	自発的に開眼する	4点
	呼びかけにより開眼する	3
	痛み刺激により開眼する	2
	刺激にて全く開眼しない	1
最良言語反応（Ｖ）	見当識あり	5
	混乱した会話	4
	混乱した言葉	3
	理解不明の音声	2
	全くなし	1
最良運動反応（Ｍ）	命令に従う	6
	疼痛部へ手をやる	5
	逃避する	4
	異常屈曲	3
	異常伸展	2
	刺激にて全く動かない	1

grade		III-3方式意識レベル
I	alertness or confusion	０or I
II	somnolence	II-1
III	stupor	II-2,3
IVa	semicoma without herniation sign	III-1
IVb	semicoma with herniation sign	III-2
V	deep coma	III-3

ADL I	ほとんどが正常に回復したもの	（社会復帰）
ADL II	日常生活はほとんど自力で可能	（一部社会復帰可能）
ADL III	日常生活は可能だが、他人の助けを必要とする	（社会復帰は困難）
ADL IV	寝たきり
ADL V	植物状態
死亡