病院の中で最も危険な場所は、放射線部と言われています。放射線技師は撮影のプロですが、残念ながら病態の急変には対応できません。喉頭蓋炎を疑う乳幼児の頚部X線撮影に医師が付き添うことはよく知られていますが、これに限らず、今にもストレッチャーから飛び降りそうな顔面血だらけの興奮した交通事故の若者や、車椅子にうずくまった呼吸の苦しそうな老人など、放射線技師が撮影の合間に注意していても待合室は確かに危険な場所と云わざる得ません。そのような場合は医師が付くことを原則としてください。放射録に責任者としてサインする前に、放射線への道中を想像してみて下さい。

【撮影方法】
• 立位の正面、側面の２方向が原則

　　→正面像では、肺野の４０％は縦隔、横隔膜に重なっている
• 立てない場合には、可能なら座位で撮影する

　　→仰臥位では観察が困難となる病態…気胸、胸水、心不全
• 座位が困難な場合には、側臥位（デクビタス）も考慮する

　　→右胸水が疑われる場合は、右を下に＝右側臥位
• 右気胸が疑われる場合は、右を上に＝左側臥位
• 気管支異物によるair trapping が疑われるが呼気撮影が出来ない場合

　　＝下になっても横隔膜の上昇しない場合はair trapping あり

【読影のポイント】
• まず挿管チューブ、CVPチューブの先端の位置に注目する
• 体表の異物、モニターなど、病変と紛らわしい
• 仰臥位でのピットフォール！
• 仰臥位での気胸；
• 前縦隔の境界が空気で縁どられる（medial stripe sign）
• 仰臥位での胸水；
• 肺野の均一な透過性の低下
　　　　　　　　　　　→撮影体位（斜位気味の撮影）でも似た所見になる
　　　　　　　　　　　→両側胸水では、不適切な撮影条件の写真と似た所見に
• 仰臥位での心不全；
• 心拡大、奇静脈の拡張、reverse perfusion などの初期の心不全の所見が正常でも出現す　
• 胸部単純写真を撮るといけない病態
• 緊張性気胸→写真より処置が先
• 胸部単純写真でわかりにくい病態
• 肺塞栓（肺梗塞になればわかる）
• 中枢側のものは造影CTで見えることもある
• 心嚢液貯留（心タンポナーデ）
• 急性の心嚢液貯留は少量でも心タンポナーデは胸部単純写真より心エコーがよく見える


【撮影室から一言】

• 体表の不要な異物は診察時点で除去しておこう

（湿布、エレキバン、ネックレス、下着、お守り、心電図の電極、など）
→診察時点で医師がはずすなら患者さんは納得するが、撮影室で放射線技師の指示ではずすことには抵抗を覚える患者さんも多い
→夜間の人気のない撮影室で女性に下着をはずしてもらうのはトラブルの原因となる
→撮影以外の為に時間をとられることから、結果的に他の患者を待たせることになる胸部単純写真は、原則として病衣に着替えて撮影します
→点滴中の患者さんの撮影室での着替えには点滴漏れの危険があり、しかも時間と人手がかかるため、この間は撮影は進みません。ヘパリンロックが無理なら、着替えをすませて放射線科に送ってもらえば、撮影が効率よく行えます
• 座位撮影の指示を出したときには、起倒機能のついたストレチャーを使用してください
• 心電図の電極は、はずして撮影しますので了解してください
• 上肢の挙上出来ない患者さん（骨折など）では、胸部側面の撮影は出来ません　
• NGチューブはクランプしてください

2.腹部単純写真

【撮影方法】
• 　立位と仰臥位の撮影が原則

　　→仰臥位が基本…正常臓器（腎臓、肝臓）や構造（腸腰筋）がよく見える
　　→立位を追加する意義（注目点）…遊離ガス、液面形成、病変の可動性の確認
　　　　仰臥位と立位で位置が変わる＝腹腔内
　　　　仰臥位と立位で位置が変わらない＝後腹膜腔、癒着
　　→立てない場合には、可能なら座位で撮影する

【読影のポイント】
　＊単純写真で見えやすい空気と石灰化（骨）にまず注目する！！　　
1. 空気…腸管ガスとこれ以外のガス（異所性ガス）に大別する
1. 腸管ガス→小腸と大腸の鑑別
• 大腸は外側にあってハウストラ（＝外縁は括れていて、ヒダは横断しない）
• 小腸は中央にあってケルックリング（＝外縁はまっすぐで、ヒダは横断する）
• 拡張の目安：横径が大腸は６cm、小腸は3cm 以上
• 盲腸の径が１０cm以上に拡張＝ヤバイ、破裂寸前の認識を
• obstructionとileusの鑑別は非常に難しい！
• 原則…小腸と大腸の全体に均一なガス像＝ileus
• ガスの分布が不均一＝obstruction（ガスの見えなくなる部位で閉塞）
• ガスの少ないobstructionもある（液体で充満＝重症）
2. 異所性ガス…まず腸管穿孔による遊離ガスに注目する
• 仰臥位では、中央部に集まるが少量では腸管ガスとの区別は難しい
• 立位や座位によって、空気を高い所に集めて見やすくする

　　　　注意点…ガスが移動するには時間がかかる（３分間以上待ってから撮影）
• 周囲の浮腫や癒着によって動けない遊離ガスもある
• 横隔膜下の遊離ガスは、X腺管球との位置関係から胸部単純写真の方が見やすい
• 立てない、座れない時には、側臥位で撮影
• 左側臥位（＝左が下）…肝臓をスクリーンにしてガスを見やすくする。十二指腸からの遊離ガスを集める
3. その他の異所性ガス（特に糖尿病の人）
1. 膿瘍
2. 気腫性腎盂腎炎、〜胆嚢炎、〜膀胱炎
3. 消化管との内瘻…胆道ガスが代表


注）いずれの病態でも腸管ガスも貯留するので、単純写真のみでの異所性ガスの確定は難しいことが多い→CTで確認する

2. 石灰化（骨）
1. 胆石と尿管結石
• 単純写真で見える胆石＝１０〜２０％
• 単純写真で見える尿管結石＝８０〜９０％
2. 見えれば役に立つ石灰化（めったに見えないが…）
• 虫垂結石、卵巣奇形腫（捻転の有無はわからないが…）
• 膵石（慢性膵炎の急性増悪？）、子宮筋腫（出血の有無はわからないが…）
3. 病変と紛らわしい石灰化
• 　動脈硬化、静脈石、肋軟骨の骨化、体表の異物！
4. 骨折
3. 水と油（脂肪）は単純写真では難しい
1. 水…dog ear sign, paracolic gutter の開大→エコーで診断
2. 脂肪…脂肪を含む腫瘍（卵巣奇形腫など）
• 側腹腺条の不整→憩室炎など　…脂肪はCTでよく見える

　　　【撮影室から一言】（胸部単純撮影と共通です）

体表の不要な異物は診察時点で除去しておこう
胸部単純写真は、原則として病衣に着替えて撮影します
座位撮影の指示を出したときには、起倒機能のついたストレチャーを使用してください
NGチューブはクランプしてください

3.頭部単純写真

【撮影方法】
• 正面と側面の２方向撮影が基本→頚椎損傷の可能性がある場合は仰臥位で撮影する
• 追加　Water’s view→顔面骨骨折
• 接線撮影→陥没骨折、異物（ガラスも単純写真に写る）
• 撮影部位がわかるように照射録に明記する
• 頭部単純写真で得られる情報は、思いのほか少ない！
• （＝頭蓋骨骨折と頭蓋内損傷は、あまり相関しない）
• 社会的適応…事故、傷害事件など
• 保護者の納得の為…乳幼児、小児
• 担当医の安心の為？
• パノラマ撮影は、立位になれない場合は、撮影できない

【読影のポイント】
• 骨折は黒いとは限らない（重なりによって、白く見えることもある）
• 縫合線との鑑別…左右を比較する（縫合線は左右対象）
• 骨折線は枝分かれが少なく、シャープな境界をもつ
• 要注意の骨折！→CTの適応
• 中硬膜動脈や静脈洞を横切る骨折線：硬膜内外血腫
• 陥没骨折：接線撮影で５mm以上の陥没
• 頭蓋底骨折：単純写真では難しい
• 解放骨折：わずかな頭蓋内気腫（脳気症）は、単純写真では見えない
• 頭部単純写真は重なりが多いので、顔面骨折の診断は難しい
• 骨折線を探すだけでなく、副鼻腔と乳突蜂巣にも注目する→疑わしいときはCT
• 副鼻腔の液体（出血）に注目する…側面像で液面形成（＝仰臥位で撮影している為）　　　　　　　　　　　　　　　　　　Waters viewでは副鼻腔の透過性が低下する
• 乳突蜂巣が発達しているのに含気が不良…側頭骨骨折の可能性
• 原則的に側面像は仰臥位で撮影されている
• 副鼻腔の液面形成と気脳症が診断出来るが、単純写真で気脳症が診断出来ることはDOA以外では稀
• 側面像では上位頚椎も見える…とくに頚椎前の軟部組織の厚さに注目（３mm以下）


【撮影室から一言】

• 体表の不要な異物は診察時点で除去しておこう（ネックレス、イヤリング、ピアス、ヘヤバンド、など）
• 濡れた髪の毛は写真に写ります！
• 立てない患者のパノラマ撮影は出来ません
• 乳幼児の開口撮影は限りなく不可能に近いです

5.CT検査