めまいは日常診療上しばしば遭遇する症状である。その原因は良性であることが多いが、「倒れてこのまま動けなくなるのではないか」と患者は不安で一杯である。したがって、めまい患者を取り扱う上で大切なことは絶対に見落としてはならない重篤な疾患を正しく診断すると同時に、患者の不安を解消することである。

病歴聴取のポイント＜問診＞

患者の訴えるめまいは大きく分けて次のいずれかに属する（ただし、臨床の場ではこの区別は必ずしも容易ではないが）。
1. 回転性めまい（true vertigo）：外の景色あるいは自分がぐるぐる回る。
2. 立ちくらみ：眼前暗黒感、失神直前の状態（presyncope）→失神の項参照。
3. ふらつき感：足もとがフラフラする、動揺感→中枢性平衡障害（脳虚血）。


　1）めまいの性質について

• 回転性か非回転性か
• 発作性か持続性か
• 持続時間
　　※中枢性か末梢性かの一般的な鑑別にはならないが、疾患によっては重要。

　2）随伴症状について

• 耳なり、
• 難聴

　　※末梢性に多い
• 頭痛

　　※激しい場合は中枢性を疑う。
• めまい発作前2週間以内の上気道炎の有無。（これは前庭神経炎の診断基準項目である。）
• 脳神経症状、小脳症状の有無

　　※認めれば中枢性
回転性めまいの鑑別に必要な病歴の取り方
1. 頭痛を伴うか否か：頭痛あり（危険なめまい）→くも膜下出血、脳幹部出血、小脳出血、脳幹部梗塞（とくに動脈解離）
2. 蝸牛症状（聴覚症状）を伴うか否か：耳鳴・難聴→メニエル病、突発性難聴、Ramsey Hunt症候群、中耳炎
3. 動作により誘発→良性発作性頭位変換性眩暈症、悪性発作性頭位眩暈症、頚性めまい、subclavian steal syndrome
4. 自発性めまい（誘発されないめまい）
• 持続性→前庭神経炎、脳幹部梗塞（ワレンベルグ症候群など）
• 一過性→脳幹部虚血発作

２.理学検査のチェックポイント

1. 血圧測定。とくに立ちくらみを訴える患者ではSchellongテストを必ず行う。臥位で５分間安静、血圧が安定したあとすばやく立位を取らせ血圧の測定を行う。直後およびその後１分毎に５分間、出来れば１０分間測定を続ける。症状の出現および収縮期圧20mHg以上さがれば起立性低血圧症と診断する。脈拍の左右差も必ずチェックすること。
2. 救急室にくるめまい患者は通常の平衡機能検査は出来ないことが多いが、鼓膜所見（鼓膜穿孔と耳漏の有無）と眼振所見は必ずみる。
• 外耳道および鼓膜の観察：水泡形成（Ramsey Hunt症候群）、中耳炎の有無
3. 神経学的検査法：局所徴候とくに後頭蓋窩の異常所見（脳神経麻痺、小脳失調症）の有無をチェックする→異常があれば中枢神経病変。
4. 眼振の観察：回転性めまいの客観的な指標。
• まず裸眼で左右各30°に指標を注視させて眼振の有無をみる。左右注視方向に急速相のある眼振を認めれば中枢性である。
• フレンツェル眼鏡も活用すること（これを用いると固視が出来なくなり、注視により抑制されていた末梢性眼振が出現する）。
• 眼振の方向性に注意する。末梢性眼振は通常は水平回旋性である。（良性発作性頭位眩暈症では純回旋性であるがこれは特殊である。）垂直性や斜行性は中枢性である。
• Hallpike法：良性発作性頭位変換性眩暈症の最良の診断法。　患者をベッド上に足を伸展して座らせる。つぎに、急速に上体を後方に倒し、頭部をベッドの端から下垂させ眼振を観察する。眼振が出現するまでの時間、持続時間、眼振の種類を記載する。いったん眼振が消失したら、再度検査を試み眼振が起こりにくくなるかどうかを観察する。さらに右および左に頭を向け、頭部の下垂を行い、眼振を観察する。
• 一定の頭位でめまいが誘発されたり増強されたりする場合が少なくない。内耳性めまいでは患側を下にしたときにめまいや眼振が増強する良性発作性眩暈症の診断にこの検査は必須であり、しかも後日では眼振が消失して確診できない場合が多い。
• 温度眼振反応（Caloric test）：正常では一側の耳に冷水を注入した時に、反対側に向かう水平眼振が出現する。前庭神経炎の場合には眼振は見られない（canal paresis）。
5. 頭位、頭位変換眼振の記載の仕方(ここに　眼振検査結果の記載表がはいる)
１.　仰臥位　　　　　　　　5．左下側臥位
　２.　右下頭位（頭部のみ）　6．懸垂頭位
　３.　右下側臥位　　　　　　7．懸垂頭位→座位
　４.　左下頭位（頭部のみ）　8．座位←懸垂頭位
激しいめまいを訴えている時に眼振が全く観察できない場合は心因性が疑われる。

• 頭蓋単純写：乳様突起炎、内耳道の拡大の有無（聴神経腫瘍）
• CT：梗塞は異常ないことが多く、たとえ正常であっても脳幹部や小脳の梗塞は否定できない。また、小出血はアーチファクトと間違いやすい。内耳道は骨ウインドウで観察すること。詳しく見るためには造影CTやMRIが必要。

危険なめまい（頭痛を伴うめまい）→ただちにCTを行う。
• くも膜下出血
• 脳幹部出血
• 小脳出血
• 脳幹部梗塞（とくに椎骨脳底動脈解離）
注意：めまい以外に神経徴候が見られない場合でも、脳幹部・小脳梗塞は否定できない。症状が持続するときは入院させて観察が必要。

• メニエル病
• 突然起こる激しい自発性の回転性めまい、耳鳴、難聴が特長。１〜２時間持続して症状は消失する。
• 回転性めまい発作（30分〜数時間）を反復する。繰り返すと耳鳴や聴力の低下が持続するようになる。
• 耳なり、難聴を伴い、めまいと共に消長する。
• 中枢性ならびに原因既知疾患の所見がない。
• 耳鼻科に紹介すること。
• 前庭神経炎　
• ウイルスによる前庭神経の障害。
• 先行する上気道感染症がある。
• 持続性のめまい（1~2時間では良くならない）。
• 診断はカロリックテスト→眼振は誘発できない。
• ステロイドの適応がある。
• 突発性難聴
• ウイルスによる蝸牛および前庭神経障害。
• 先行する感染症がある。急激に発症する高度難聴、めまいで来院する。
• めまいを伴うときがあり、時にこれが主訴となり難聴が見逃されるときがあるので注意。
• メニエル病に比べて持続時間が長い。
• 先行する感染症がない場合には内耳動脈の閉塞を考える。
• 発症2週以内の早期治療が必要なので早期に耳鼻科にコンサルトする。
• 良性発作性頭位変換性眩暈症：最も多いめまいの原因である。
• 耳石障害が原因で起こる。
• 中年以降に好発。
• 頭を急激に動かしたときに起こるが、めまいを誘発できる特定の頭位がある（critical position）。回転性めまい。
• めまい頭位での純回旋性眼振
• めまいの持続は３０秒以内。
• 頭位変換を繰り返すとめまいは起こりにくくなる（habituation）。
• 耳なり、難聴は伴わない。
• 数日~数週間持続してから自然によくなるが、再発しやすい。
• 診断にはHallpike法が大変有用。回転性と垂直性の眼振が同時に見られる。
• できるだけ、めまい頭位にして慣れるように指導する。
• 悪性発作性頭位眩暈症（Bruns症候群）
• 特定の頭位でめまいが出現し、その頭位をとり続ける限り持続する。
• 繰り返し特定の頭位をとっても、めまいは誘発できる。
• 脳幹部病変に特徴的→画像診断が必須。
• Ramsey Hunt症候群
• 帯状ヘルペス感染による末梢性顔面神経麻痺、耳介・外耳道・鼓膜の水泡形成、めまい、難聴、耳鳴を主徴とする。
• アシクロビールの適応となる。
• 慢性中耳炎の際の内耳炎
• 慢性中耳炎とめまいがあり
• 瘻孔症状（Politzerゴム球で外耳道に空気を加圧するとめまいと眼振が起こる。）
• 抗生剤の投与

５.治療

• 原因の治療が第一であるが、不快な症状を取り除く対症療法もまた大切。
• ジアゼパム（ホリゾン）の静注やトラベルミンの筋注（緑内障とBPHには禁忌）、メイロンの投与を行う。悪心や嘔吐がなければメリスロンあるいはセルシンを経口投与してもよい。
• これで軽快し、経口できるようであれば、内服処方を持たせて帰す。軽快しなければ一晩観察して耳鼻科又は神経内科にコンサルトする。末梢性めまいとして帰宅させる場合は、生命を脅かすものではないことを納得させ、1週間内に安静でよくなることを十分に説明する。
• 内服処方例
メリスロン（６mg） 3T／3
セルシン（2mg）　3T／3
• めまい、悪心、嘔吐が強く食事がとれない場合入院の適応がある。

• 聴神経腫瘍では耳鳴や難聴が主症状であり、めまいはまれである。
• 突然起こる動悸、呼吸困難、めまいの原因の一つとしてパニック障害を忘れてはならない。